以下のフォームに必要事項を入力の上、「送信内容を確認」ボタンをクリックして下さい。 応募・施設見学だけでなく、ご質問のみも受け付けています。 ※の項目は必ず入力してください。 応募職種 相談内容 —以下から選択してください—見学希望面接希望質問・相談 お名前 お名前（かな） 採用区分 新卒中途 学校名（新卒の応募者のみ） 性別 男女 生年月日 —以下から選択してください—20202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950 年 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 郵便番号 - 住所 自宅電話番号または携帯番号 - - メールアドレス メールアドレス（確認用） 希望日時（第三希望まで） 第一希望 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 —以下から選択してください—10時－11時11時－12時12時－13時13時－14時14時－15時15時－16時16時－17時 第二希望 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 —以下から選択してください—10時－11時11時－12時12時－13時13時－14時14時－15時15時－16時16時－17時 第三希望 —以下から選択してください—123456789101112 月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日 —以下から選択してください—10時－11時11時－12時12時－13時13時－14時14時－15時15時－16時16時－17時 連絡・質問事項 個人情報の取り扱いについては、以下に記載されているプライバシーポリシーを遵守します。 次の「プライバシーポリシー」に同意いただける場合は、「同意する」にチェックを付け、「確認画面へ」ボタンを押してください。 個人情報の取り扱いについて １.利用目的について ご提供いただいた個人情報は、採用に関するご案内、ご連絡及び当院からの情報提供のために利用します。 2.第三者提供について 当院では本フォームから取得する個人情報を第三者に提供することはありません。 3.外部委託 ご提供いただいた個人情報の外部委託はございません。 4.個人情報のお問合せ窓口 相談、苦情については、下記担当者にお申し出ください。 上板橋病院事務局事務⾧ Tel.03-3933-7191 E-mail: kamiitabashi-hsp@jiseikai.or.jp 同意する※